ФГБНУ НИИ Ревматологии им. В.А. Насоновой

ФИО (только инициалы):

Пол:

Возраст:

Согласны ли вы принять участие в опросе, проводимом в рамках исследования 'ОПТИМА'? Проставьте галочку, чтобы дать согласие на принятие участия в опросе

Сколько лет вы болеете ревматоидным артритом?

Какие лекарства от ревматоидного артрита вы сейчас принимаете? Выберите базисные средства

Какие лекарства от ревматоидного артрита вы сейчас принимаете? Выберите гормональные средства

Какие лекарства от ревматоидного артрита вы сейчас принимаете? Выберите нестероидные противовоспалительные препараты - НПВП

Какие лекарства от ревматоидного артрита вы сейчас принимаете? Выберите генно-инженерные препараты

Если вы не получаете базисные средства, объясните, почему:

Считаете ли вы приемлемым ваше нынешнее состояние, связанное с ревматоидным артритом? Всё в целом - боль, нарушение функций, слабость и другие проявления

Вы удовлетворены проводимым лечением?

У вас бывают боли в суставах?

Если боли в суставах бывают, оцените их среднюю выраженность за последние 2 недели по шкале от 0 до 10, где 0 - отсутствие боли, а 10 - невыносимая боль:

Вам приходится принимать НПВП? Нестероидные противовоспалительные препараты

Вы чувствуете усталость и быстро утомляетесь? Оцените среднюю выраженность усталости за последние 2 недели по шкале от 0 до 10, где 0 - отсутствие усталости, а 10 - такая сильная усталость, что невозможно ничего делать:

Вы испытываете тревогу или нервозность? Если ДА, то оцените ее среднюю выраженность за последние 2 недели по шкале от 0 до 10, где 0 - отсутствие тревоги, а 10 - невыносимая тревога:

Вы испытываете депрессию или грусть? Если ДА, то оцените ее среднюю выраженность за последние 2 недели по шкале от 0 до 10, где 0 - отсутствие депрессии, а 10 - невыносимая депрессия:

Как вы оцените вашу способность выполнять повседневную и домашнюю работу в связи с вашим заболеванием по шкале от 0 до 10, где 0 - нет никаких затруднений, а 10 - ничего не могу делать без посторонней помощи:

Как вы в целом оцените ваше общее состояние здоровья по шкале от 0 до 10, где 0 - отличное состояние, а 10 - настолько плохое, насколько можно представить:

Как вы в целом оцените активность вашего заболевания по шкале от 0 до 10, где 0 - отсутствие активности, а 10 - максимально высокая активность:

У вас сейчас есть какие-либо распухшие суставы?

Если есть, то какие: