г. Москва, Каширское шоссе, д. 34А м. «Каширская»
ГОСТ Р ИСО 9001-2015 (ISO 9001:2015)
Многоканальный: +7 (495) 109-29-10 Платные услуги: +7 (495) 109-39-99
Запись на приём Отмена приема Дистанционная консультация Подать заявку по ОМС
ФИО (только инициалы):
Пол: М Ж
Возраст:
Согласны ли вы принять участие в опросе, проводимом в рамках исследования 'ОПТИМА'? Проставьте галочку, чтобы дать согласие на принятие участия в опросе
Сколько лет вы болеете ревматоидным артритом?
Какие лекарства от ревматоидного артрита вы сейчас принимаете? Не принимаю / нет Метотрексат (Метотрексат-Эбеве, Методжект, Метортрит) Лефлуномид (Арава, Элафра) Сульфасалазин Гидроксихлорохин (Плаквенил, Иммард) Другие Выберите базисные средства
Какие лекарства от ревматоидного артрита вы сейчас принимаете? Не принимаю / нет Преднизолон Метипред Медрол Другие Выберите гормональные средства
Какие лекарства от ревматоидного артрита вы сейчас принимаете? Не принимаю / нет Диклофенак Нимесулид Мелоксикам Другие Выберите нестероидные противовоспалительные препараты - НПВП
Какие лекарства от ревматоидного артрита вы сейчас принимаете? Не принимаю / нет Хумира (Далибра), Энбрел (Эрелзи), Симзия, Симпони Ритуксимаб (Ацеллбия, Редитукс, Мабтера) Оренсия Артлегия, Актемра Яквинус (Тофара), Олумиант, Ранвэк Другие Выберите генно-инженерные препараты
Если вы не получаете базисные средства, объясните, почему: --------- Отсутствие препарата Осложнения терапии Неэффективность Другое
Считаете ли вы приемлемым ваше нынешнее состояние, связанное с ревматоидным артритом? Да Нет Боль Нарушение функций Слабость Другие проявления Трудно сказать Всё в целом - боль, нарушение функций, слабость и другие проявления
Вы удовлетворены проводимым лечением? Да Нет Не полностью
У вас бывают боли в суставах? Нет Иногда Часто или постоянно
Если боли в суставах бывают, оцените их среднюю выраженность за последние 2 недели по шкале от 0 до 10, где 0 - отсутствие боли, а 10 - невыносимая боль:
Вам приходится принимать НПВП? Нет Иногда Часто или постоянно Нестероидные противовоспалительные препараты
Вы чувствуете усталость и быстро утомляетесь? Оцените среднюю выраженность усталости за последние 2 недели по шкале от 0 до 10, где 0 - отсутствие усталости, а 10 - такая сильная усталость, что невозможно ничего делать:
Вы испытываете тревогу или нервозность? Если ДА, то оцените ее среднюю выраженность за последние 2 недели по шкале от 0 до 10, где 0 - отсутствие тревоги, а 10 - невыносимая тревога:
Вы испытываете депрессию или грусть? Если ДА, то оцените ее среднюю выраженность за последние 2 недели по шкале от 0 до 10, где 0 - отсутствие депрессии, а 10 - невыносимая депрессия:
Как вы оцените вашу способность выполнять повседневную и домашнюю работу в связи с вашим заболеванием по шкале от 0 до 10, где 0 - нет никаких затруднений, а 10 - ничего не могу делать без посторонней помощи:
Как вы в целом оцените ваше общее состояние здоровья по шкале от 0 до 10, где 0 - отличное состояние, а 10 - настолько плохое, насколько можно представить:
Как вы в целом оцените активность вашего заболевания по шкале от 0 до 10, где 0 - отсутствие активности, а 10 - максимально высокая активность:
У вас сейчас есть какие-либо распухшие суставы? Да Нет
Если есть, то какие: