07.02.2022 Наука и образование
День науки
Ежегодно 8 февраля российское научное сообщество отмечает свой профессиональный праздник — День российской науки, учреждённый указом Президента РФ в 1999 году.
Как известно, наука является основной движущей силой прогресса, важнейшим ресурсом развития национальной экономики, медицины, образования и социальной сферы. Поэтому от достижений ученых напрямую зависят не только экономический рост и создание новых высокопроизводительных рабочих мест, но и качество жизни миллионов людей.
Сегодня ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой продолжает славные традиции — развивает отечественную ревматологию и играет ключевую роль в развитии научно-практического направления по специальности.
В честь этого события рассказываем вам о некоторых достижениях института ревматологии за последний год.
КОМОРБИДНЫЕ ИНФЕКЦИИ И ВАКЦИНАЦИЯ ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
В современной ревматологии несомненного внимания заслуживает проблема коморбидных инфекций (КИ), формирование которых обусловлено как самим иммуновоспалительным ревматическим заболеванием (ИВРЗ), так и необходимостью применения препаратов с иммуносупрессивным действием. КИ существенно влияют на морбидность и летальность, особенно при системных заболеваниях соединительной ткани. В результате проведенного в 2021 году в ФГБНУ НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой ретроспективного когортного исследования показано, что частота серьезных КИ (СКИ), т.е. инфекций, требовавших госпитализации или внутривенного введения антибактериальных препаратов составила 38,% среди больных системной красной волчанкой (СКВ), 26,2 %; - системной склеродермией (ССД), 23,7% - ревматоидным артритом (РА). Среди всех СКИ наиболее частой была пневмония, наблюдавшаяся при РА в 62% случаев, ССД-62,5%, СКВ-61,9%. У больных спондилоартритами (СпА) инфекции дыхательных путей и ЛОР-органов также занимали лидирующее место в структуре КИ – более 40%.
Одним из путей решения данной проблемы является создание, совершенствование и быстрое (по возможности) внедрение в клиническую практику вакцин различной направленности. В ФГБНУ НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой накоплен достаточный опыт применения трехвалентной инактивированной гриппозной и 23- валентной полисахаридной пневмококковой (ППВ-23) вакцин у больных различными ИВРЗ, включая РА, СКВ, СпА и т.д. Представляется, несомненно, важной продемонстрированная возможность иммунизации указанными вакцинами в активной фазе ИВРЗ при наличии адекватного лечения и, как правило, без значимой потери иммунного ответа. Доля «ответчиков» на вакцинацию среди больных РА и СКВ, получивших ППВ-23, в течение 1 года превышала 60%, что рассматривается как вполне приемлемый показатель для ревматологических пациентов. В ходе 5-летнего проспективного наблюдения отмечена достаточная и длительная иммуногенность ППВ-23 у больных РА. Значимое повышение коэффициента поствакцинального ответа сохранялось по истечении указанного периода у 68,3% пациентов. Продемонстрирована полная клиническая эффективность 3-валентной сплит-вакцины против гриппа и положительная иммунная реакция на нее в течение трех эпидемических сезонов на когорте из 96 пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями суставов.
Констатирована высокая степень безопасности указанных вакцин у больных ИВРЗ. Нетяжелые местные реакции (болезненность в месте инъекции, эритема, отек и др.) рассматривались как типичные поствакцинальные и претерпели полное обратное развитие в течение суток без дополнительных мероприятий. Определенной связи данных реакций с проводимой терапией не прослеживалось. Каких-либо значимых изменений лабораторных параметров функции костного мозга, печени и почек не отмечено. Случаев обострения ИВРЗ или возникновения каких-либо аутоиммунных расстройств не наблюдали. В соответствии с результатами этих исследований, на два ключевых вопроса, поставленных экспертами EULAR («Влияет ли активность болезни на эффективность вакцинации у больных РЗ?» и «Влечет ли активность болезни значимые отрицательные последствия вакцинации у больных РЗ?»), мы вправе дать отрицательные ответы.
Таким образом, в современных условиях вакцинацию следует рассматривать как явного «союзника» ревматолога в курации пациентов с ИВРЗ. Однако необходимость проведения дальнейших исследований в этом направлении сомнений не вызывает.
КОНТРОЛЬ БОЛИ ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ: КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ
д.м.н. Каратеев Андрей Евгеньевич
В ходе проведенной работы в 2021 г. рассмотрена модель развития скелетно-мышечной боли (СМБ) при ревматоидном артрите (РА), при остеоартрите (ОА), поражении околосуставных мягких тканей (ПОМТ), в посттравматическом периоде (ПТБ), а также послеоперационной боли (ПОБ) у лиц, перенесших эндопротезирование крупных суставов. Показано наличие «воспалительного», «механического», «энтезопатического», «связанного с центральной сенситизацией (ЦС)» и «смешанного» фенотипов СМБ. Определен критерий MCII («минимальное клинически значимое улучшение»), составляющий 30-40 мм ВАШ или 40% от уровня СМБ; критерий улучшения, соответствующий PASS («состояния симптомов, приемлемого для пациентов») - улучшение на 60% от исходного уровня СМБ; предикторы недостаточного ответа на анальгетики, развития ПТБ и ПОБ – возраст >65 лет, высокий ИМТ, структурные изменения, множественные источники боли, энтезопатия и персистенция воспаления, признаки ЦС. Выявлены генетические предикторы ПОБ: ассоциация с гомозиготным генотипом GG полиморфизма гена KCNS1 (rs734784) в соответствии с рецессивной генетической моделью (GG vs AA+AG). Наличие мутантного аллеля T (TT+CT) полиморфизма COMT (rs4633) снижало риск ПОБ по сравнению с носителями генотипа СС в соответствии с доминантной генетической моделью. Был показан анальгетический эффект ингибитора JAK тофацитиниба, его способность подавлять ЦС, корреляция между быстрым обезболивающим действием и достижением ремиссии/низкой активности РА через 3-6 мес. лечения. Проведено сравнение эффективности локальной инъекционной терапии глюкокортикоидами, гиалуроновой кислотой и обогащенной тромбоцитами плазмой при ОА и ПОМТ, выявлены предикторы хорошего «ответа» на эти препараты.
РАЗРАБОТКА МЕТОДОВ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ С КОМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
д.м.н. Попкова Татьяна Валентиновна
Впервые в России определены факторы риска (ФР) прогрессирования атеросклероза (АТ) коронарных артерий (КА), имеющие прогностическую ценностью для оценки риска АТ изменений сосудов у больных ревматоидным артритом (РА), современный метод определения нестабильных атеросклеротических бляшек (АТБ) сонных артерий (СА) – ультразвуковое (УЗ) исследование с контрастирование СА, что позволяет выделять группы больных с умеренным риском развития АТ и связанных с ним сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у больных ревматическими заболеваниями (РЗ). Предложенные подходы формирования групп риска позволят более рационально использовать ресурсы первичного звена здравоохранения, определять и проводить профилактические мероприятия, направленные на снижение раннего развития АТ сосудов.
Ранее по опроснику Finnish Type 2 Diabetes Risk Assessment Score (FINDRISC) выявлено, что пациенты с системной красной волчанкой (СКВ) относятся к группам «умеренного», «высокого» и «очень высокого» риска развития сахарного диабета (СД) 2 типа в последующие 10 лет жизни, что требует проведения ранней профилактики нарушений углеводного обмена. Но, использование указанного опросника не помогало выявить больных СКВ с инсулинорезистентностью (ИР) (раннего предиктора метаболических нарушений), что предполагает дальнейшие исследования и поиск новых моделей для раннего выявления нарушений углеводного обмена.
Была выявлена высокая частота тревожно-депрессивных расстройств и когнитивных нарушений (КН), в том числе – выраженных у больных СКВ/ антифосфолипидным синдромом (АФС), позволяющая рассматривать психические нарушения (ПР) в качестве самых частых для этой категории пациентов коморбидных расстройств, негативно влияющих на качество жизни больных, течение и прогноз РЗ. Кроме этого, продемонстрирована высокая частота расстройств шизофренического спектра у больных АФС, превышающая таковую в общей популяции в 10 раз и заметно осложняющих курацию этих пациентов. Также было установлено, что у пациентов с СКВ/ АФС расстройства тревожно-депрессивного спектра (РТДС) в большинстве случаев за несколько лет предшествовали развитию РЗ, выступая в качестве фактора риска их развития. Своевременная психофармакотерапия и психотерапия ПР у больных СКВ/ АФС приводит к быстрому и стойкому регрессу тревожно-депрессивной симптоматики и снижает выраженность КН, что улучшает приверженность пациентов к лечению, течение и прогноз РЗ. Впервые определена роль индивидуальной психотерапии в качестве метода, позволяющего повысить стрессоустойчивость пациентов, гармонизировать личностные установки пациентов и сконцентрировать силы на борьбе с болезнью.
Впервые представлены данные о изменениях в клеточном составе иммунологического статуса, ассоциированного с офтальмологическими проявлениями болезни Бехчета (ББ), динамика изменения количественного состава субпопуляций лимфоцитов, что является важным для понимания патогенеза ББ, ее осложнений и представляет ценность для определения групп риска рецидива и оценки тяжести течения заболевания. В качестве высокочувствительного не инвазивного метода динамической оценки сосудистых изменений на глазном дне при ББ, СКВ и АФС рекомендован метод оптической когерентной томографии-ангиография ОКТ-А, позволяющий качественно и количественно оценить изменения микроциркуляторного русла для прогнозирования ишемических нарушений и оценки эффективности проводимой терапии и своевременной её коррекции в случае недостаточной эффективности.
В 2021 г была оценена частота венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у пациентов с РА. Выявлен фактор риска ВТЭО при РА - высокая активность РА. Показано, что повышение Д-димера ассоциировалось с нарастанием активности РА и коррелировало с уровнем фибриногена и С-реактивного белка (СРБ). Результаты исследования антифосфолипидных антител (АФА) у пациентов с СКВ и АФС свидетельствовали об ассоциации антител IgG к β2-гликопротеину I с рецидивирующим течением тромбозов: достоверно чаще они выявлялись у больных с числом случаев тромбозов более двух. В рамках международного исследования было установлено, что кровотечения у беременных с достоверным и неполным (акушерским) АФС не ассоциировались с акушерскими осложнениями и удлинением времени свёртывания в фосфолипид-зависимых тестах свёртывания крови. Терапия гепарином в сочетании с низкими дозами аспирина не ассоциировалась с большими кровотечениями во время беременности и послеродовом периоде. Впервые в России при оценке репродуктивной функции у женщин с СКВ, АФС, ББ показано, что снижение овариального резерва наблюдается при назначении цитотоксической терапии.
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ПЕРСОНИФИЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ АНКИЛОЗИРУЮЩЕГО СПОНДИЛИТА И ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА
д.м.н. Коротаева Татьяна Викторовна
Впервые в РФ создан Общероссийский регистр пациентов с псориатическим артритом (ПсА). Разработан дизайн, э-ИРК и сформулированы общие принципы Общероссийского регистра пациентов с ПсА, а также методология диагностики и мониторинга активности заболевания и эффективности терапии на основании стандартных методов. К настоящему времени включено 840 пациентов с ПсА из 43 лечебно-профилактических учреждений РФ.
В реальной клинической практике среди синтетических базисных противовоспалительных препаратов (сБПВП) большинству пациентов с ПсА назначают метотрексат (МТ), при этом 16,5% из них достигают минимальной активности болезни (МАБ). Сравнительный анализ частоты и скорости наступления МАБ показал преимущество назначения сБПВП на ранней стадии ПсА, так как вероятность достижения МАБ у больных ранним ПсА выше, чем у длительно болеющих пациентов. Применение подкожной формы МТ по сравнению с таблетированной значимо повышает эффективность лечения и приводит к достижению МАБ почти у трети (31%) больных, что делает ее использование более целесообразным при ПсА. Таким образом, раннее назначение сБПВП, в частности МТ в парентеральной форме, позволит оптимизировать терапию больных ПсА в реальной клинической практике.
Таргетный синтетический базисный противовоспалительный препарат (ТсБПВП) тофацитиниб (ТОФА) оказывает значимое влияние не только на все клинические проявления ПсА, но и на динамику воспалительных изменений в крестцово-подвздошных сочленениях (КПС) по данным МРТ. Учитывая высокую распространенность аксиальных проявлений при ПсА и более тяжелое течение данной формы заболевания, влияние ТОФА на динамику активного МРТ-сакроилеита (СИ) особенно важно. С учетом необходимости персонификации терапии в реальной клинической практике, можно рекомендовать применение ТОФА больным аксПсА, имеющим активный МРТ-СИ и высокую активность спондилита. Однако, учитывая малочисленность группы больных с активным МРТ-СИ, для подтверждения этих выводов представляется целесообразным провести исследование на большей группе пациентов.
Подтверждена в реальной практике эффективность и безопасность нового инновационного генно-инженерного биологического препарата (ГИБП) ингибитора ИЛ23 гуселькумаба (ГУС) у пациентов с ПсА, тяжелым Пс и коморбидной патологией, в частности синдромом Жильбера, гиперурикемией, метаболическими нарушениями (абдоминальное ожирение). Показано, что эффективность и-ИЛ23 сохраняется даже после временной отмены терапии.
Согласно данным Общероссийского регистра больных ПсА метаболические нарушения различной степени выраженности являются распространенной коморбидной патологией у этой категории больных. У большинства пациентов (65,3%) выявлен повышенный ИМТ, а у трети обследованных обнаружено ожирение (ИМТ>30 кг/м2). Согласно полученным данным, ожирение ассоциируется с высокой частотой сердечно-сосудистых заболеваний и метаболических нарушений, высокой активностью ПсА, а также более выраженными нарушениями функциональных способностей, повседневной деятельности и оценки выраженности болевого синдрома, что связано с хроническим воспалением. ПсА с ожирением представляет собой отдельный клинический фенотип заболевания, который заслуживает более детального изучения и требует персонифицированного подхода в выборе терапии.
Впервые разработан способ определения активности ПсА у больных с преобладанием энтезитов в клинической картине заболевания с минимальным числом артритов периферических суставов или при их отсутствии. Энтезиальный комплексный индекс активности ПсА (ЭКИАПсА) учитывает как энтезиты, так и возраст больных, длительность ПсА, ИМТ, уровень утомляемости, тяжесть Пс и наличие Пс ногтей. Определение активности ПсА, согласно этому методу, позволяет назначить адекватную терапию, предотвратив тем самым прогрессирование заболевания.
Определены прогностические факторы достижения МАБ через 12 месяцев терапии больных ранним ПсА. Показано, что высокую вероятность достижения МАБ через 12 месяцев терапии имеют пациенты с ранним ПсА, у которых при первом обращении к врачу исходные показатели ЧБС и ЧПС < 3, ОЗП ≤ 20 мм, ОБП ≤ 15 мм, СРБ ≤5 мг/л, HAQ ≤0,5, FACIT > 30 баллов, отсутствуют энтезиты, дактилиты и псориатическое поражение ногтей. Таким образом, комбинация этих признаков при первом визите к ревматологу является прогностическим фактором достижения МАБ через 12 месяцев терапии больных ранним ПсА.
Полученные в реальной клинической практике данные свидетельствуют об ассоциации Пс ногтей с большей выраженностью всех клинических проявлений ПсА, включая периферический артрит, энтезит, дактилит, спондилит и Пс кожи, а также с повышенной частотой развития эрозивного артрита у этой категории больных. Пс ногтей ассоциируется с худшим ответом на терапию по достижению МАБ и с нарушением трудоспособности пациентов. Результаты нашего исследования подтверждают необходимость прицельной диагностики Пс ногтей и оптимизации методов лечения, в том числе таргетной терапии, что позволит улучшить течение и прогноз ПсА в целом. Раннее внедрение активного лечения позволит воздействовать на все терапевтические мишени при ПсА: энтезисы, синовию, кожу и ногти.
За 3 года наблюдения за когортой КоРСАр у 55,3% пациентов с нерентгенологическим аксиальным спондилоартритом (нр-аксСпА) развился анкилозирующий спондилит (АС). Данные пациенты имели семейный анамнез по АС и активнее получали терапию ГИБП, чем больные без прогрессирования.
В результате нашего исследования в течение 3-х лет наблюдения не обнаружено значимого влияния активности аксСпА и пола на рентгенологическое прогрессирование в КПС. Разработанная методика оценки скорости прогрессирования СИ показала, что болезнь прогрессирует в первые годы быстрее, что требует значительно улучшить раннюю диагностику АС. Для оценки эффективности проведенной терапии рекомендуется использование критериев клинико-лабораторной ремиссии.
Впервые представлена оценка частоты коксита у пациентов с ранним аксСпА. Впервые в Российской Федерации на большом клиническом материале по результатам длительного наблюдения дана детальная клинико-инструментальная характеристика коксита при аксСпА. На основании проспективного наблюдения впервые дана характеристика инструментальных проявлений коксита у пациентов с аксСпА в динамике. Впервые представлена методика определения скорости прогрессирования рентгенологического коксита, в основе которой производится счет суммарной стадии рентгенологического коксита у больных аксСпА. Впервые в РФ проведена сравнительная оценка влияния различных схем лечения на течение коксита при аксСпА.
Впервые изучено течение и исходы беременности у больных АС. Отрицательного влияния активности АС на неонатальные исходы не выявлено. Средний вес и рост новорожденных не отличался от популяционных данных. Активность АС увеличивается к середине беременности и не снижается до конца гестации. Ночная боль в спине, утренняя скованность и энтезиты отражают воспалительную активность при АС и не являются изменениями, возникающими в ходе физиологически протекающей беременности. Отсутствие планирования беременности, значение индекса BASDAI и уровень боли в спине на момент зачатия и в первом триместре беременности, являются предикторами активности АС на всем протяжении гестации. Было показано, что низкие дозы нестероидных противоспалительных препаратов (НПВП) и глюкокортикоидов (ГК) не снижают активность АС во время беременности. Не была установлена связь между индексом приёма НПВП и малыми аномалиями развития сердца у новорожденных и осложнениями беременности. В связи с продолжающейся дискуссии о влиянии НПВП на неонатальные исходы требуются дальнейшие исследования для выработки оптимальной схемы терапии во время беременности с возможным расширением показаний к назначению и-ФНОα. Женщинам, планирующим беременность, необходимо назначать препараты с максимальным разрешённым сроком их применения во время гестации. Отмена ингибитора фактора некроза опухоли - альфа (и-ФНО-α) перед беременностью и на её ранних сроках – фактор риска высокой активности АС, при этом возобновление терапии и-ФНО-α во время беременности не всегда эффективно. После родоразрешения субъективное ухудшение самочувствия отмечают большинство (82%) женщин с АС, в среднем через 2 месяца после родов. Более чем в половине случаев активность проявлялась усилением боли в спине, рецидивами артрита и увеита. Каждая третья пациентка в послеродовом периоде нуждалась в назначении ГИБП в связи с обострением заболевания.
ЭВОЛЮЦИЯ РАННИХ АРТРИТОВ И РАЗРАБОТКА ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ
к.м.н. Никишина Ирина Петровна
В 2021 году нами было показано, что в реальной клинической практике применение препаратов с разными механизмами действия (тофацитиниб и ритуксимаб) у пациентов с достоверным ревматоидным артритом (РА), резистентного к предшествующей терапии базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) и наивными в отношении генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), было эффективно в отношении достижения низкой клинико-лабораторной активности заболевания. Оба препарата показали сопоставимые результаты и могут быть использованы при неэффективности предшествующей терапии.
У пациентов РА по сравнению со здоровыми донорами была обнаружена повышенная экспрессия интерферон (ИФН) стимулированных генов. Полученная отрицательная корреляционная взаимосвязь ИФН «автографа» с клинико-лабораторными показателями активности заболевания вероятно связана с преобладанием в циркуляции у пациентов с РА, получающих терапию БПВП, именно ИФН β, который имеет ряд противовоспалительных эффектовЗапланировано проведение дальнейших исследований на различных группах больных для улучшения наших представлений о роли системы ИФН I типа в патогенезе РА.
Нами установлено, что в среднем, у каждого четвертого пациента уже имеются, но не диагностированы признаки метаболического синдрома и хронической гипоксии, которые являются не только факторами риска развития мультиморбидности, но в дальнейшем могут утяжелить течение самого РА с формированием/прогрессированием “организменного дисметаболизма” в целом. Шкала CIRS, использованная в исследовании, позволяет более подробно выявить вклад каждого хронического синдрома или состояния в развитие «мультиморбидной болезни». Как с практических, так и с научных позиций представляет интерес дальнейшее изучение влияния «мультиморбидности» на активность, течение, подбор адекватной терапии, а следовательно, на прогноз больных РА.
В 2021 г. в ходе выполнения исследования были выявлены факторы, которые помогут практикующим врачам в своевременной диагностике нейролюпуса при ювенильном дебюте системной красной волчанки (СКВ) и которые могут служить обоснованием для назначения ранней агрессивной терапии у больных с серопозитивным ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА), могут способствовать оптимизации мониторинга анти-В-клеточной терапии у детей, а также позволят сформулировать дальнейшие задачи по исследованию нейропсихических нарушений в рамках ювенильной СКВ и субтипов ювенильного идиопатического артрита (ЮИА).
Изучение в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в 2021 г. отдельных иммуногенетических маркеров, в частности полиморфизмов гена STAT4 при ЮИА и СКВ, субпопуляции Т-лимфоцитов, ассоциированных с развитием спондилоартритов, открывают новые возможности в понимании отдельных звеньев иммунопатогенеза ревматических заболеваний детского возраста, но требует продолжения научного анализа в виде изучения клинико-лабораторных ассоциаций с данными иммуногенетических исследований. Кроме этого, полученные результаты обозначили дальнейшие задачи по исследованию аутовоспалительных заболеваний (АВЗ) в детской и взрослой ревматологической практике, так как в настоящее время данные по частоте и распространенности основных моногенных АВЗ в Российской Федерации практически отсутствуют.
| #ниир #институт ревматологии #день науки #наука #ревматология |